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研究人员开展本综述旨在系统整合支持初级保健系统层面整合的宏观治理安排与政策设计策略的实证证据。当前医疗卫生体系改革日益推崇整合型初级保健，以应对服务碎片化、人群健康需求变化及体系可持续性问题。此类改革落地需要强有力的政治领导力，以及微观（临床整合）、中观（专业
研究人员开展本综述旨在系统整合支持初级保健系统层面整合的宏观治理安排与政策设计策略的实证证据。当前医疗卫生体系改革日益推崇整合型初级保健，以应对服务碎片化、人群健康需求变化及体系可持续性问题。此类改革落地需要强有力的政治领导力，以及微观（临床整合）、中观（专业与组织整合）、宏观（系统整合）三层行动的协同一致。尽管系统层面整合（定义为一套连贯的政治安排）具有战略重要性，但其概念发展仍不充分，实证研究也相对匮乏。研究人员采用系统化叙述性综述方法，检索Medline、CINAHL、ABI/Inform、Health & Medical Collection及International Political Science Abstracts数据库中截至2025年3月的文献，纳入2010—2025年发表的、聚焦特定国家背景下支持整合型初级保健的宏观政策或国家战略的实证同行评审研究。分析过程结合彩虹型整合照护模型（Rainbow Model of Integrated Care, RMIC）评估初级保健核心功能与整合域，并采用Knoepfel政策分析框架解析政策目标、政策工具及制定过程。最终纳入34项实证研究。结果显示，RMIC可为整合域提供有价值的描述性洞见，而政策分析视角则能阐明这些整合域如何通过政策落地。支持整合型初级保健的政策项目涵盖多元目标，包括强调照护协调、照护质量、可及性、体系响应性及成本降低，并混合使用组织、规制、财务与信息四类政策工具。政策制定过程融合了自上而下、自下而上、协商式与参与式策略。然而，宏观治理结构及责任碎片化，叠加更广泛的政经社背景，常削弱规制协同，制约系统层面的连贯性与整合成效。总体而言，现有研究仍存在关键知识缺口：最优政治安排及推动系统整合的因果机制尚不明确。研究人员指出，初级保健系统层面整合具有动态性、价值导向性与高度情境依赖性。推进整合型初级保健需要更连贯的政策组合、更协调的治理安排，以及对行动者间关系的持续关注。基于多学科框架生成新的实证知识，对进一步完善RMIC、支持政策制定者设计实施具有协同效应的整合型初级保健改革至关重要。
全球医疗卫生体系正面临人口老龄化、需求增长、财政约束、人力短缺及环境挑战等多重压力，亟需通过重大政策改革保障高质量可及性照护、提升体系韧性并维持财务可持续性。将初级保健定位为医疗卫生体系基石与跨部门协调中枢的卫生体系整合，已被学界广泛视为实现上述目标、更好回应人群健康需求的核心策略。初级保健通常被定义为围绕首诊可及性、连续性、全面性与协调性四大核心功能构建的组织模式，其嵌入更广泛的初级卫生保健（Primary Health Care, PHC）框架，与跨部门政策、社区参与共同构成PHC的三大支柱。作为卫生体系的入口，初级保健满足多数人群的健康需求，是全民健康覆盖的基石，在全民医保体系与非全民医保体系中均具关键价值。实证证据一致表明，拥有强初级保健的卫生体系与更优的人群健康结局、更高的健康公平性相关，因此从公共政策视角看，强初级保健属于支持集体福祉的公共产品。尽管学界证据扎实且政治层面对社区型初级保健的重视度不断提升，但多数卫生体系仍以医院与专科服务为核心导向，导致近半数全球人口仍无法获得基本卫生服务，即便有服务可及，也常面临碎片化与质量不足的问题。
整合照护是一个多维复杂概念，术语模糊与概念重叠问题突出，学界已识别出超过175个重叠定义。为应对这一复杂性，本研究采用彩虹型整合照护模型（RMIC）。该框架植根于初级保健场景，概念严谨且获国际认可。根据RMIC定义，整合型初级保健指“卫生与社会照护体系中，跨专业、跨组织的网络在社区层面为人群提供可及、全面、协调服务的门诊照护场景”。RMIC识别了连接微观（临床整合）、中观（专业整合、组织整合）与宏观（系统整合）三个层级的8个整合域，以及2个连接并强化各层级的桥接赋能要素（规范整合与功能整合）。尽管定义存在模糊性，整合型初级保健始终被描述为以个体、家庭与社区需求为中心的、具有整体性与情境敏感性的服务模式，因此不同情境下的组织模式可且应当适配本地初级保健需求。当前整合型初级保健实践多局限于小规模试点项目，虽可产出积极结果，但难以规模化推广。学界普遍共识是，加速整合型初级保健改革需要充足的政治意愿与强治理能力，确保微观、中观、宏观三层级的行动协同一致。
关于系统层面整合，现有文献存在术语混用现象，包括“系统整合”“整合型卫生体系”“整合型初级保健体系”“整合型照护政策”等。根据RMIC，系统整合指“一套连贯的正式与非正式政治安排，使专业人员和组织能够为个体与人群提供全面的连续性照护”，包含两个子域：规制框架协同与支撑整合型照护模式发展的宏观环境气候（涵盖政治、社会与经济因素）。该层面的行动者（包括政策制定者）需确保卫生体系各层级的连贯与协同，以更好回应人群需求。RMIC的提出者也指出，系统层面整合的概念清晰度与实证证据均远低于临床、专业或组织整合，且德尔菲研究中未纳入政策制定者与患者伙伴的视角，这构成了系统整合概念化的关键研究缺口。Raus等学者进一步识别了政策制定者将整合照护理念转化为有效政策的三大挑战：概念模糊、方法学局限与资源约束。Piquer等的范围综述梳理了卫生体系整合的理论、模型与框架，识别出塑造系统层面整合的11个核心要素：利益相关者管理、技术连通性、充足筹资、沟通、共享愿景价值观与目标、信任、角色清晰度、治理、文化与情境、社区参与、共址。Azimzadeh等的范围综述梳理了2000—2022年初级卫生保健创新与改革，归纳出9类国际经验：目标、 stewardship与领导力、筹资与支付、服务递送、人力、信息、结局、政策与关键考量、局限性。现有研究虽揭示了系统整合的概念模糊性，并识别了多个孤立的、看似属于系统层面整合的影响因素，但特定情境下这些要素的最优组合（即政治安排）及整合型初级保健体系的有效实施路径仍不明确。因此，融合卫生科学与公共政策分析的多学科路径，是弥补现有局限、深化系统层面整合理解的重要方向。
本综述旨在系统整合支持初级保健系统层面整合的宏观治理安排与政策设计策略的实证证据，具体目标包括：第一，梳理纳入实证研究中宏观层面整合的定义与概念化方式；第二，描述并比较不同国家支持整合型初级保健的政策项目的设计制定过程；第三，评估系统整合的两个子域（规制框架协同与环境气候）如何塑造整合型初级保健模式的发展条件。本综述可为制定更连贯的政策项目、落地整合型初级保健体系提供系统层面策略依据，助力推进整合型初级保健在公共政策中的实操化，识别可协调集体行动的系统性杠杆，支撑更整合的卫生体系成功落地。
本研究采用系统化叙述性综述方法，该方法尤其适用于整合型初级保健、卫生政策等复杂跨学科领域的概念构建。系统PG电子网站化叙述性综述通过明确的检索策略、清晰的纳入排除标准及引导性概念框架，提升了证据合成的科学性、透明度与可重复性，能够支撑研究人员整合实证洞见，构建政治安排如何塑造整合型初级保健体系的解释性理解。
分析框架融合两个互补路径。首先是Valentijn等提出的彩虹型整合照护模型（RMIC），该多维框架描述整合型初级保健，将系统整合作为核心维度，包含规制框架协同与环境气候两个子域。但RMIC虽将规制框架协同列为系统整合的关键组成部分，却未提供系统解析政策安排及其协同性的操作指引。因此研究补充采用Knoepfel政策分析框架，该框架为公共政策分析提供了可操作、可比较、政策导向的分析工具。尽管该框架覆盖完整的政策周期，但本综述聚焦政策制定阶段，以政策行政项目作为核心分析对象。与政策结局评估需等待改革成熟不同，分析政策制定阶段具有前瞻性，可评估政策连贯性，识别可能促进或阻碍后续实施的设计优势与不足，因此特别适用于解析RMIC中的规制框架协同，理解政策设计如何支撑初级保健系统整合。
研究人员联合两名分别深耕卫生科学与政治科学的图书管理员，围绕“初级保健”“政策”“整合”三个核心概念制定检索策略，检索数据库包括Medline、CINAHL、ABI/Inform、Health & Medical Collection及International Political Science Abstracts，检索时间截至2025年3月。所有检索记录导入Covidence软件进行筛选与研究选择。
纳入标准聚焦初级保健场景下的系统层面（宏观）整合，包括公共政策、国家战略、系统性障碍与促进因素；需涉及政策周期的规划阶段，涵盖政策设计（内容）与政策制定（过程）两个维度；仅纳入特定国家背景下的实证研究，以国家为核心比较单元解析宏观治理安排，联邦制国家中初级保健权责在央地与次国家政府间共享的，尽可能报告相关管辖区以捕捉情境差异；为保证科学性，仅纳入2010年后发表的同行评审期刊论文。排除标准包括：聚焦微观（临床）或中观（专业、组织）整合的研究；医院或专科照护场景的研究；聚焦政策实施或评估阶段的研究；未明确国家背景的文献综述、理论概念类论文及灰色文献；仅关注财务政策而未提供初级保健组织模式信息的研究。
由一名研究人员独立完成标题、摘要与全文的资格筛选，筛选与分析过程中的不确定性由指导团队共同讨论解决。数据提取内容包括：政策项目特征（政策目标、政策工具）、政策制定过程与参与行动者（基于Knoepfel 2015框架）；系统整合子域（规制框架协同、环境气候）。随后通过RMIC视角分析纳入研究中的政策项目，识别初级保健四大核心功能（可及性、连续性、全面性、协调性）及整合型照护主要域（临床、专业、组织、规范、功能）在宏观层面的落地方式。
初步检索共获得1205条记录，去重后剩余771条，经标题摘要筛选后，对124篇全文进行资格评估，最终34项研究符合纳入标准。其中超过半数（N=18）发表于2020—2024年，纳入研究覆盖的国家以加拿大（N=12）、英国（N=7）、澳大利亚（N=4）为主。常见研究设计包括政策分析（N=11）、无数据收集的描述性政策报告（N=9）、案例研究（N=7）与定性研究（N=3）。不足半数研究（N=13）采用概念或理论框架指导分析，其中2项研究使用了RMIC。
仅不到四分之一的研究（N=8）对整合提供了明确定义，多参考世界卫生组织的定义。整体来看，宏观层面的整合概念化主要指向连接、对齐或协调初级保健内部多系统组件与利益相关者，或协调初级保健与更广泛卫生体系的关系。整合的优先领域包括：跨系统层级（微观、中观、宏观）连接协调卫生与社会服务（整合型卫生与社会服务）；推动特定地理区域内公立、私立、社区与市政等本地提供者协作（中观层面，初级保健网络或本地卫生体系）；支持临床场景中医生、护士、社区药师及其他专职卫生人员的跨专业协作（中观层面，团队式初级保健）；协调初级、二级与三级照护服务，构建从预防到安宁疗护的全面连续医疗路径（整合型照护路径或垂直整合）；链接公共卫生与初级保健服务递送，或推动卫生领域外的跨部门协作（整合型卫生体系或整合型路径）。两项研究还将整合概念化为动态过程，尤其是通过政策制定实现更高水平的整合。上述概念异质性凸显了整合的多维属性及定义共识的缺失。
政策目标是公共部门应对公共问题或社会需求时希望达成的具体结果，为协调多元行动者开展连贯集体行动提供方向与指引。纳入研究呈现的政策目标范围广泛，可划分为中间目标（产出）与终极目标（结局与影响）。中间目标为短期或中期目标，指导具体政策行动，最常提及的包括：提升照护协调与整合水平、改善照护质量、增强可及性（如及时性、地理可及性）、强化地方赋权与组织间协作、加强公共卫生促进与预防、提升患者体验、透明度与问责制、保障安全性。终极目标为政策期望实现的长期结局，包括提升体系对社区需求的响应性、降低卫生体系总成本、提升效率与长期可持续性、改善人群健康结局、强化公平性。结合RMIC来看，临床整合（微观）与组织间整合（中观）是政策目标中反映最多的整合域。初级保健四大核心功能在各类政策目标中均有体现，但无任何一项被纳入的研究政策项目同时覆盖全部四项功能。
政策工具是政府或国家权威部门为实现政策目标选择的杠杆或工具。本研究将政策工具分为四类，每类具有独特的行动机制：组织工具、规制工具、财务工具、信息工具。组织工具常用于重构照护与服务递送模式、强化协作，包括基于地理分区的服务组织、创建或合并中观层面组织（如初级保健网络、英国国家医疗服务体系整合型照护组织）、发展跨专业团队与本地网络（含私立提供者参与）、引入社会处方、照护或个案管理、导航支持等新角色、重构项目与服务、构建从初级到三级的整合型照护路径。这类工具通过支撑多学科照护、共享工作流程与协调服务路径，直接促进临床、专业与组织整合。规制工具包括构建初级保健递送框架、创造整合条件的法律法规，例如确立基于地理辖区的分区管理、认可中观层面组织的法定实体地位并赋予其下放规制权、扩大卫生专业人员执业范围、规范政府与私立提供者（如初级保健诊所）间关系的契约安排、初级保健诊所的注册许可与协议要求、强制性年度报告要求等。财务工具涵盖一系列旨在将行为对齐政策目标的筹资安排，包括初级保健诊所或网络筹资模式、专业人员（尤其是医生）支付制度改革、团队式照护或偏远地区执业的财政激励、针对特定项目、服务或人群的定向投资，以及支撑专业、组织与功能整合的关键赋能投资——互操作技术平台与健康数据基础设施投资。信息工具通过信息策略引导系统内行为符合预期，例如临床指南与健康标准、持续绩效测量与反馈、公开报告、强调共同生产及患者与社区参与的机制等，这类工具可促进跨组织的实践、预期与学习对齐。结合RMIC来看，现有研究的政策工具定义清晰，主要导向支持组织、专业与功能整合策略，但选择适配情境的工具组合仍是实现整合型初级保健改革目标的难点。实证研究的经验包括：优先通过人力规划、公平分配人力与财务资源、持续教育、导师制、实践社区等方式开展人力发展，而非仅聚焦结构改革；优先选择促进协作而非竞争的激励工具；采用渐进式改革路径，充分考虑新改革与现有政策、制度安排互动产生的非预期效应；重视宏观治理（层级式、网络式或市场导向）在明确政策方向、角色权责与问责机制中的作用，其直接决定政策组合的连贯性与有效性。上述发现共同凸显了推进全面整合型初级保健所需的政策努力的多层性与相互依赖性。
纳入研究识别出多种政策制定路径，且常组合使用，反映了整合举措的多元构思与落地方式。自下而上策略（包括试点项目与实验性举措）常用于支持本地适配方案、在推广前测试创新实践，但若缺乏系统层面的协同对齐，这类举措常形成碎片化的项目拼盘，难以规模化。与之相对，自上而下工具（包括立法或强制性改革）常用于保障公平性、连贯性及与国家优先事项的对齐，通常跟随政治承诺或更广泛体系改革推进，但这类集中式路径可能削弱利益相关者参与度，存在与本地现实脱节的风险。多项研究也强调了融合中央引导与关键行动者参与的参与式路径，可同时提升政策的可行性与合法性。协商过程（尤其是与医学协会的协商）被反复提及，凸显了该群体对政策内容与实施策略的重大影响，有时甚至掩盖其他行动者的视角与利益。整体来看，学界日益认可混合参与式路径的价值，即结合系统性杠杆与指令机制（自上而下），与适应性、协商式、本地信息驱动的过程（自下而上）。政策制定全流程受多元行动者影响，本综述显示，除医学界外，学界研究者、患者与公众、初级保健团队、管理者、专业协会、工会、公共机构、市政当局与保险机构等广泛行动者参与初级保健整合的程度不断提升。多项研究强调，需进一步扩大公众与患者、一线提供者、专业协会及科研专家在政策开发中的参与。这一发现与政策过程开放性提升的趋势一致。尽管行动者与利益的多元性丰富了政策视角，促进了更具多元性的政策设计，但也带来了显著的治理挑战。在此背景下，支持政策共同开发的程序性杠杆，既是国家政策工具箱的重要组成部分，也代表了推进整合型初级保健的治理文化转型。
本部分评估系统整合的两个子域（规制框架协同、宏观政经社环境）如何塑造整合型初级保健模式的发展条件。规制框架协同子域指支撑团队协作、协调与PG电子网站连续性照护的规制框架对齐。文献显示，各国动用了广泛的宏观规制工具，涵盖从强制性到引导性的多种类型，包括法律、项目、契约安排、国家标准与蓝图等，覆盖治理、服务规划与递送模式、人力、绩效测量、质量改进、筹资、技术与通信基础设施、临床实践支持、研究与创新等领域。跨政策领域的一致发现是，国家、区域、地方与临床层面的角色权责不清晰，叠加筹资机制与绩效测量框架的错位，始终是整合型初级保健的核心障碍。相比之下，人力相关措施（如团队构成、执业范围扩大、新兴专业角色、技能组合优化）被一致视为改善政策协同、支撑整合型初级保健的关键杠杆。政策错位的其他常见来源包括：系统目标模糊或过多，稀释战略方向；缺乏变革管理规划；国家层面设计与调整整合型初级保健改革时，对本地需求与情境的考量不足。最后，研究强调各国规制框架具有高度相互依赖性，因此卫生政策设计需采用系统视角。
环境气候子域方面，文献凸显了政治、经济与社会环境对政策与整合服务模式的关键塑造作用。核心政治因素包括制度安排与多层级治理结构，这是影响系统整合的最关键因素之一。多项研究指出，支持整合型初级保健的规制框架常源于部门性国家政策，而各类宏观制度存在责任碎片化与协调不足问题，这被广泛认为削弱了本地整合努力。责任碎片化体现在部委内部、政府部门之间、联邦制国家的不同政府层级之间，易导致孤岛式政策开发、优先级冲突与碎片化问责。经济因素中，财政约束是普遍挑战，直接限制改革资源投入，而筹资机制的错位（如按服务付费模式与整合型照护的冲突）进一步加剧碎片化。社会因素方面，人口结构变化（如老龄化）、健康需求复杂化、公众健康期望提升，既为整合型初级保健提供了需求侧动力，也对体系响应性提出了更高要求。整体来看，宏观环境气候各要素相互交织，共同构成系统整合的赋能或制约背景，政策制定需充分考量这类情境依赖性。
初级保健系统层面整合具有动态性、价值导向性与高度情境依赖性。推进整合型初级保健需要更连贯的政策组合、更协调的治理安排，以及对行动者间关系的持续关注。基于多学科框架生成新的实证知识，对进一步完善RMIC、支持政策制定者设计实施具有协同效应的整合型初级保健改革至关重要。现有研究仍存在关键知识缺口：最优政治安排及推动系统整合的因果机制尚不明确，未来研究需聚焦这类机制的识别与验证，为整合型初级保健的全球推广提供更坚实的证据支撑。
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